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中医治疗肝硬化腹水的心得

[来源:] [作者:] [日期:2016-10-29 10:51:41]

肝硬化腹水,病情复杂,治疗比较困难。病机为本虚标实;水为标,是肝脏功能恶化的表现,体现为胀满症状。消除腹水是改善胀满的关键。临症治疗,以攻补兼施。攻,为利水,水退胀减,痛苦自然减轻,但是临床辨证必须标本兼治方能奏效。如水气犯肺,水湿停聚,利水时必须佐以麻黄、杏仁、葶苈子等开降肺气;如脾虚利水佐以补气健脾;血瘀引起腹水者,症见腹部静脉怒张应以活血化瘀为主,利水为辅,才以见效;如腹水伴有发热,则当辨别内外,外感者,则先解表而后治里,如系阴虚发热,则当滋阴清热,利水渗湿方能见效。

中医认为,肝硬化腹水的发病与肝、脾、肾三脏有关,病机为肝、脾、肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水饮互结于腹,本虚标实,虚实错杂,为本病的发病要点。
治疗本病,必须抓住要点,辨证施治方能见效。如酒食不节,嗜酒过度,损伤脾胃,引起脾虚运化失职,酒湿浊气,蕴聚中焦,气机升降失常,累及肝肾,气滞血瘀,血行受阻,开阖不利,形成腹水;如情志所伤,气机失于调畅,肝气郁结,久则气滞血瘀。肝喜条达,而肝气郁结,肝失疏泄,横溢而乘脾,脾失建运,水湿内停,进而雍阻气机,水湿滁留与血瘀蕴结日久不化,痞塞中焦,开阖不利,遂成腹水。仍有黄疸和积聚久治不愈,湿热或寒湿停聚中焦,久则肝脾俱伤,气血凝滞,脉络淤阻,升降失职,终至肝、脾、肾三脏俱损而成腹水。更有虫毒感染,内伤肝脾,脉络淤阻,气机不畅,清浊相混,升降失常,气血水停聚腹中而形成腹水。
根据以上兼症,索本求源,抓住重点立法方药才能达到标本兼治的目的,求得立竿见影的效果。

辨证要点
1、肝郁脾虚:食欲减退,胸腹闷胀,嗳气不舒,两肋胀痛,或恶心呕吐,便溏,乏力,舌苔白滑,脉弦。
治法:疏肝健脾,行气活血。
方剂:柴胡疏肝散和“专利方”基本方加减。
方药:柴胡15g 枳壳20g 川穹12g
香附10g 赤芍10g 甘草6g
扁豆15g 茵陈20g 元胡12g......
病机:肝气郁滞,脾失建运,湿阻中焦,而发病。柴胡疏肝散,疏肝解郁,甘草扁豆健脾和中燥湿,肝气得疏,脾运得建,肝血运行,诸症悉除。

2、气滞血瘀:痞满腹胀,纳呆,肋下结块,胁肋胀痛,刺痛不舒,胸胁胀闷,面颈部见有赤红丝纹,蜘蛛痣,肝掌,舌有紫斑或紫点,脉弦细涩。
治法:疏肝理气,活血化瘀。
方剂:逍遥散和鳖甲煎丸结合“专利方”基本方加减。
方药:柴胡15g 枳壳15g 香附12g 
当归12g 赤芍10g 丹参20 g
桃仁10g 莪术10g 郁金10 g
青皮10g 鳖甲10g 牡蛎6g......
病机:气滞血瘀,淤血内停,血脉淤阻肝脾脉络之中,血道不通,则呈现肝脾大,蜘蛛痣,肝掌等症。青皮、香附、枳壳疏肝行气,加郁金、桃仁、赤芍、红花活血化瘀;加牡蛎鳖甲、软坚散结;消除肝脾之结,淤血除则新血生,肝脾脉络得通,上述诸症悉除。

3、寒湿困脾
主症:腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面浮肿,脘腹痞胀,得热则舒,神疲困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,舌苔白腻,脉缓。
治法:温中健脾,行气利水。
方剂:实脾饮合“专利方”基本方加减。
方药:熟附子10g 干姜 6g 厚 朴10g
木香10g 草果10g 甘草5g
白术10g 大腹皮12g 茯苓10g
大枣5枚 ......
病机:脾阳不振,水湿内停,水蓄中焦而腹胀如鼓。加熟附子、干姜、厚朴、木香、草果、甘草与“专利方”中的白术、茯苓、大腹皮组成实脾饮,健脾利湿,理气行水,脾阳振奋,脾运有权,水湿之邪得除。

4、湿热蕴结
主症:腹大坚满,脘腹胀痛,烦热口苦,渴不欲饮,小便短赤,大便秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄或紫,脉弦数。
治法:清热利湿。攻下逐水。
方剂:中满分消丸和茵陈蒿汤加减,并结合“专利方”化裁。
方药:黄芩12g 黄连12g 知母10g
厚朴10g 枳壳15g 半夏10g
陈皮15g 茯苓12g 猪苓12g
泽泻10g 茵陈20g 栀子10g
大黄10g.......

5、肝肾阴虚:腹胀如鼓,按之坚满,脘闷纳呆,恶心呕吐,小便短小,面色黧黑,唇干口燥,潮热心烦,鼻 牙宣,舌红绛或光剥,脉细数。
治法:滋养肝肾 滋阴利水
方剂:一贯煎合“专利方”加减。
方药:茵陈15g 沙参10g 麦冬10g
生地20g 枸杞子10g 当归10g
川穹10g 桃仁10g 红花9g
茯苓10g 猪苓10g 阿胶10g...
病肌:肝肾阴虚,津液不能输布,水液停聚中焦,血瘀不行,肝脾脉络 瘀阻而形成腹水。一贯煎滋补肝肾之阴,加川穹、桃仁、红花活血化於,阿胶补血止血,以治鼻出血,加茯苓、猪苓,泽泻利水渗湿。淤血化阴血生,肝肾之阴得以滋补。

6、脾肾阳虚,腹胀如鼓,按之间满,脘闷纳呆,恶心呕吐,面色晃白,神倦怯寒,肢冷或下肢浮肿,小便短少,舌质淡胖,脉沉细无力。
治法:温补脾肾,行气化水
方剂:附子理中汤和五苓散“专利方”基本方。
方药:熟附子10g 肉桂6g 干姜6g
人参10g 白术12g 甘草6g
茯苓10g 泽泻10g 猪苓12g
牛膝10g 车前子10g ......
病机:脾阳虚弱,脾气不运,水寒之气不行,肾阳虚弱,则膀胱气化不利,皆可导致水湿内阻,因肾阳为诸阳之本,故加熟附子,肉桂干姜,温补肾阳,配以干姜温补脾阳,温中扶阳,阳气升,阴寒之水悉除。

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